隴南市醫(yī)療保障局
關(guān)于執(zhí)行全省統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診慢特病政策的告知書
尊敬的參保人員：
您好！根據(jù)甘肅省醫(yī)療保障局的相關(guān)規(guī)定，我市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險將自2025年1月1日起執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病政策。現(xiàn)將有關(guān)事項告知如下：
一、保障對象 參加全市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）的人員。
二、保障范圍 基本醫(yī)療保險門診慢特病保障病種、支付比例、支付限額和復(fù)審期限詳見下表。對患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉(xiāng)居民最多可申報兩種門診慢特病病種。
三、認定機構(gòu)（見附件1） 參保人員罹患門診慢特病需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)確診，申辦及認定由具有認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)。
四、新舊病種銜接 職工和城鄉(xiāng)居民在2024年12月31日前已經(jīng)認定的門診慢特病病種，按以下政策執(zhí)行：
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現(xiàn)行隴南市職工和居民門診慢病病種名稱已按照全省統(tǒng)一的病種名稱進行了規(guī)范分類，已通過現(xiàn)行隴南市職工和居民門診慢病政策認定，且未到期的參保患者，不再重新申辦，由醫(yī)保部門全部納入到新病種保障范圍（參保人員對新舊病種關(guān)系接續(xù)有異議的，可申請重新認定，具體可咨詢參保地經(jīng)辦機構(gòu)）。病種復(fù)審期限、待遇享受期從2025年1月起重新計算，待遇標準按照全省統(tǒng)一標準執(zhí)行。
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按照全省統(tǒng)一規(guī)定，原椎間盤突出病種已于2024年1月1日停止申報，原來已認定為椎間盤突出病種的參保居民，暫按原病種待遇政策執(zhí)行，達到復(fù)審期限后中止待遇。
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2024年12月31日之前（含31日），職工門診慢病或居民門診慢病待遇已到期的，按照新規(guī)定重新申報。
五、待遇政策（見附件2）
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門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限于當年使用，年度不結(jié)轉(zhuǎn)。申報兩種門診慢特病病種的參保人員，統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為：兩個病種中最高的限額（具體按最高病種限額分解到可享受月份的金額）與定額（500元）之和。
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門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期，參保人員取得門診慢特病身份后當月開始享受待遇，認定后的統(tǒng)籌基金年度支付限額為認定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內(nèi)剩余月份，取整數(shù)確定。
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參保人員確需變更或新增病種的，需重新進行病種申請認定。本年度內(nèi)未產(chǎn)生費用的門診慢特病病種可做變更，本年度內(nèi)已產(chǎn)生費用的病種不予變更（變更為血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析病種的除外）。
六、就醫(yī)購藥
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門診慢特病患者經(jīng)病種認定后，可持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在市內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥，“一站式”結(jié)算（居民普通門診及門診慢病暫不支持零售藥店購藥）。
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已申辦門診慢特病的參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)購藥時，無需備案，在就醫(yī)地門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算。
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參保人員已辦理跨省異地就醫(yī)備案，且認定通過的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等10個病種，在就醫(yī)地門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算。
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因特殊原因未在就醫(yī)地直接結(jié)算的，由參保人員先行全額墊付費用，持門診發(fā)票原件和費用明細清單等相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行手工（零星）報銷。
附件：
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隴南市門診慢特病申辦認定醫(yī)療機構(gòu)名單.xlsx
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甘肅省門診慢特病待遇支付標準及復(fù)審年限表（含隴南市自定病種）.xlsx
備注：門診慢特病待遇標準由省醫(yī)保局根據(jù)職工和居民基本醫(yī)保繳費水平、現(xiàn)行門診慢特病待遇保障水平和門診慢特病統(tǒng)籌基金支出情況，結(jié)合職工和居民基金結(jié)余情況，分別設(shè)置全省統(tǒng)一的職工待遇標準和城鄉(xiāng)居民待遇標準。
（來源：隴南醫(yī)保）
