梁嘉琳/文 12月14日，國家醫(yī)保局在全國醫(yī)療保障工作會議上宣布，將探索創(chuàng)新藥的多元支付機制，利用惠民保、商業(yè)健康險的“丙類目錄”為高價值但高價格的創(chuàng)新藥提供保障，以體現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)“支持真創(chuàng)新，真支持創(chuàng)新”的立場。
國家醫(yī)保局對創(chuàng)新藥的支持態(tài)度一直十分明確。2024年國家醫(yī)保藥品談判（國談）數(shù)據(jù)顯示，新增的91個藥品中，有38個是創(chuàng)新藥，這一比例和絕對數(shù)量都創(chuàng)歷年新高。在談判階段，創(chuàng)新藥的談判成功率超過了90%，比總體成功率高出16個百分點。
然而，隨著醫(yī)保基金赤字的出現(xiàn)和城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)的下降，創(chuàng)新藥的醫(yī)保準入預計將會越來越難。一方面，一些地方醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)了當期赤字，而國家醫(yī)保局明確反對各統(tǒng)籌地區(qū)做基金赤字預算，堅持收支平衡，這對創(chuàng)新藥的籌資能力帶來巨大挑戰(zhàn)。另一方面，一些創(chuàng)新藥前期研發(fā)投入大，如果因醫(yī)?！办`魂砍價”造成終端零售價大幅下滑，有可能導致盈虧平衡點的遞延乃至消失，后續(xù)資本市場融資也難以接續(xù)，這抑制了整個創(chuàng)新藥行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展能力。
在這樣的背景下，商業(yè)健康險被視為醫(yī)保、醫(yī)藥的“救兵”。2023年，我國商業(yè)健康險保費收入首次突破9000億元，顯示出商業(yè)健康險有能力將更多資金支付給創(chuàng)新藥。
然而，商業(yè)健康險不同于基本醫(yī)保的非營利性質(zhì)、行政主導模式，也不同于普惠型商業(yè)健康險（惠民保）的保本微利性質(zhì)、政府—市場合作模式。再加上商業(yè)健康險由金融監(jiān)管部門而非醫(yī)保部門主管，要讓商業(yè)健康險支持創(chuàng)新藥，各級醫(yī)保部門需要轉(zhuǎn)變觀念，從對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店（“兩定”機構）的監(jiān)管模式，轉(zhuǎn)向醫(yī)保、商保、慈善機構等不同市場主體之間的平等協(xié)商、公平交易模式。各級醫(yī)保局既不能通過調(diào)控繳費水平（收入端）、賠付水平（支出端）等方式干涉保險公司等市場主體的微觀經(jīng)營，也不能通過丙類目錄強行為商保公司框定賠付范圍。
為了讓商保為創(chuàng)新藥買單，國家醫(yī)保局首先要厘清基本醫(yī)保、商業(yè)健康險的關系，積極支持商業(yè)健康險與基本醫(yī)保差異化發(fā)展。長期以來，商業(yè)健康險成為一些醫(yī)藥企業(yè)在醫(yī)保準入失敗后的“避風港”，一些商保公司習慣于“吃醫(yī)保吃剩下的東西”，這在一定程度上造成商?！皟r格虛高”又“買到次品”，低下的商保資金績效也損害了商保投保人的權益。
如今，在國家醫(yī)保局的多層次保障藍圖設計中，對醫(yī)保—商保的定位，是差異化發(fā)展模式（替代支付關系），而非同質(zhì)化發(fā)展模式（銜接支付關系）。今后，創(chuàng)新藥初創(chuàng)企業(yè)可以選擇以13余億人為基數(shù)的醫(yī)保市場，但需要付出較大幅度降價讓利的代價；也可以選擇進入患者基數(shù)較小的商保層，獲得較小幅度降價的好處，以此維持資本市場對創(chuàng)新藥變現(xiàn)能力的信心，以及在歐美國家、“一帶一路”沿線國家出海的價格競爭力。
僅僅明確醫(yī)?！瘫５亩ㄎ贿€遠遠不夠。據(jù)測算，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付總額約74億元，占整體市場規(guī)模的5.3%。要想讓商保公司愿意真金白銀地支持創(chuàng)新藥，需要消除一系列顧慮。為了鼓勵商保公司積極支持創(chuàng)新藥，國家醫(yī)保局也有一些政策創(chuàng)新。例如，國家醫(yī)保局正在研究一項重磅政策，對商保支付、醫(yī)保不支付的創(chuàng)新藥在公立醫(yī)院落地過程中，豁免帶量集采產(chǎn)品優(yōu)先使用考核、豁免患者自費費用考核、豁免醫(yī)保支付方式（DRG/DIP）考核。這相當于給進入商保層的創(chuàng)新藥松綁控費措施，將有力破解創(chuàng)新藥進院難、處方難的長期難題。
此外，國家醫(yī)保局還通過邀請全國商保公司共同制定丙類目錄，幫助商保公司識別哪些藥品屬于“真創(chuàng)新”“大創(chuàng)新”，大幅降低商保公司對接藥企、遴選品種的成本。同時，醫(yī)保部門將探索在數(shù)據(jù)共享、個人賬戶使用、費用結(jié)算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創(chuàng)新藥械的商保公司進行更高水平的合作，相當于開放全國醫(yī)?；A設施為商保運營管理賦能。
（作者系健康中國研究中心理事）
